Insulina de Acción Intermedia
La insulina protamina neutra Hagedorn
(NPH) o insulina isofana es una suspensión de insulina zinc cristalina
combinada con un polipéptidos cargado positivamente, la protamina, a un pH
neutro. Su acción tiene una duración intermedia como consecuencia del retraso
en la absorción de la insulina por su conjugación con la protamina y la
formación de un complejo menos soluble. Sono se administr por via subcutánea nunca
intravenosa, es útil en el tratamiento de todas las forms de diabetes. Exceptuando
en caso de cetoacidosis o en emergencia hiperglucemiante por lo que no se puede
administrar por via intravenosa. Se usa para el control basal y suele
administrar en conjunto con una insulina de acción rápida de compuesto similar
llamada insulina protamina neutra lipro (NPL), solo en combinación con la
lispro.
Preparados de Insulina de Acción Prolongada
Insulina Glargina
Su punto isoeléctrico es más bajo que el
de la insulina humana y precipita en el lugar de la inyección y se prolongan
sus efectos. Su comienzo es más lento que el de la insulina NPHy su efecto
hipoglucémico, estable y prolongado, no posee pico máximo. Como las demás
insulinas debe administrarse por vía subcutánea.
Insulina detemir
Esta posee una cadena lateral de ácidos grasos
que favorecen su asociación con la albúmina. Su disociación lenta de la
albumina da lugar a una acción prolongada, similar a la glargina.
Combinaciones de Insulina
Hoy en día se dispone de
diversas combinaciones premezcladas de insulinas humanas entre ellas se
encuentra: 70% de insulina NPH + 30% de insulina regular, 50% de ambas, o 75%
de insulina NPL + 25% de insulina lispro.
Tratamiento estándar y
intensivo
Lo normal es la inyección de
insulina dos veces al día. El tratamiento intensivo es normalizar la glucemia
con inyecciones más frecuentes (tres o más veces al día, dependiendo de los
resultados obtenidos al controlar la glucemia). Con el tratamiento intensivo se
puede lograr una glucemia media de 170 mg/dl o inferior y un contenido de HbA1c
menor al 7% de la hemoglobina total cercano a los valores normales de 135 mg/dl
y HbA1c menor al 6%. Sin embargo aumenta el riesgo de episodios de hipoglucemia
como coma y convulsiones por exceso de insulina con tratamiento intensivo aunque también disminuye
las complicaciones a largo plazo cono retinopatías, nefropatías y neuropatías
en relación con los que reciben el tratamiento estándar. En general, el
tratamiento intensivo no es recomendable a pacientes con diabetes antigua,
complicaciones microvasculares significativas, edad avanzada o posible
hipoglucemia inadvertida. No se ha demostrado que el tratamiento intensivo reduzca
en un grado verdaderamente significativo las complicaciones macrovasculares de
la diabetes.
Análogos sintéticos de la
Amilina
La pramlintida es un análogo
sintético de la amilina que se utiliza como auxiliar del tratamiento prandial
con insulina en los pacientes con diabetes de tipo 1 0 2. Actúa como
amilinomimético y retrasa el vaciamiento gástrico, disminuye la secreción posprandial
de glucagòn y mejora la sensación de saciedad. Se administra por inyección subcutánea
inmediatamente antes de las comidas. Al iniciar el tratamiento con este fármaco
debe reducirse la dosis preprandial de insulina de acción rápida o breve en un
50% par evitar riesgo de una hipoglucemia grave. La pramlintida no se puede
mezclar en la misma jeringa con ningún preparado de insulina. Sus efectos
adversos son principalmente de tipo digestivo, con náuseas, anorexia y vómitos.
No debe administrarse pramlintida a pacientes con gastroparesia diabética
(retraso en el vaciamiento gástrico) o antecedentes de pérdida de conciencia
por hipoglucemia.
Fármacos Orales:
Secretagogos de Insulina
Son útiles para el
tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 que no se pueden controlar
solamente con la dieta. Los que responden mejor a los hipoglicemiantes orales
son los que desarrollan la diabetes después d los 40 años y con una duración de
enfermedad menor de 5 años. Cuando la diabetes es antigua se recomienda hacer
combinaciones de los hipoglicemiantes con o sin insulina. La insulina se añade
cuando hay mayor declive progresivo de células B que ocurre a medida que el
paciente envejece. Los hipoglucemiantes orales no se deben administrar en
pacientes de diabetes tipo 1
Sulfonilureas
Estos fármacos se clasifican como
secretagogos de insulina, promueven la liberación de esta por células Beta. Los
utilizados hoy en día son tolbutamina, y los de segunda generación
glibenclamida, glipizida y glimepirida.
Mecanismo de Acción de las Sulfonilureas
Estimula la liberación de insulina a
partir de células B del páncreas por bloqueo de los canales de potasio
sensibles al ATP, dando lugar a una despolarización con entrada de calcio;
disminuye la producción de glucosa en el hígado, y aumenta la sensibilidad
periférica a la insulina.
Farmacocinética y Destino
Tras la administración oral, estos fármacos
se unen a proteínas plasmáticas y se metabolizan en el hígado y se excretan por
este o por el riñón. La tolbutamina tiene una acción más breve en 6-12 horas,
mientras que los fármacos de segunda generación duran unas 24 horas.
Efectos Adversos
Pueden producir aumento de peso,
hiperinsulinemia e hipoglucemia. Deben emplearse con precaución en los
pacientes con insuficiencia hepática o renal ya que retrasan su excresión y
pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia. También algunas sulfonilureas se metabolizan
a metabolitos activos, como la glibenclamida. Esta atraviesa la placenta en un
grado minimo y funciona como alternativa a la diabetes gestacional.
Glinidas
Incluyen la repaglinida y nateglinida poseen una
acción muy parecida a las sulfonilureas.
Mecanismo de Acción
Igual que las
sulfonilureas, su efecto depende de la cantidad y el funcionamiento de las
células B. Estos actúan uniéndose en estas células a los receptores de
sulfonilureas de los canales de potasio sensibles a ATP, donde realia una serie
de reacciones que termina con la liberación de insulina. Pero a diferencia de
las sulfonilureas están tiene una acción rápida y un efecto corto. Son eficaces
en la liberación inicial de insulina que ocurre después de una comida, y se
clasifican como reguladores de la glucosa posprandial. El tratamiento combinado
a base de estos fármacos con metformina o las glitazonas es mejor que la
monoterapia por separado de ellos para el control glucémico. No se deben usar
en combinación con sulfonilureas, debido a que superponen porque tienen el
mismo mecanismo de acción.
Farmacocinética y Destino
Se adsorben bien por via oral tomandose 1 hora a 30
minutos antes de la comida. Se metabolizan a productos inactivos por el
citocromo P450 3A4 y se excretan en la bilis.
Efectos Adversos
Estos pueden causar hipoglucemia en menor incidencia
que sulfonilureas, se debe tomar en cuenta la alteración farmacocinética con
ketoconazol, eritromicina y claritromicina que pueden potenciar los efectos
hipoglucemiantes de la repaglinida, los fármacos como barbitúricos,
carbamazepina y rifampicina pueden dar el efecto opuesto. La repaglinuida puede
causar hipoglucemia si el paciente también toma gemfibrozilo por lo tanto esta
contraindicado el uso simultaneo. El aumento de peso es menos problemático con
las glinidas que con las sulfonilureas. Se deben usar con mucho cuidado en
pacientes con deterioro hepático.
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